医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全平稳运行直接关系到广大参保群众的切身利益。在市纪委监委驻市卫健委纪检监察组监督指导下，广元市医保局从数据监测、智能监管、联动监管、医保考核四个方面，构建起立体化的基金安全防御体系，保障基金监管有章可循。
构建数据监测机制，定期预警提示。建立《医保数据监测核查工作机制》，按月分险种、就医类型、支付类别等开展医保结算数据分析，对异常数据涉及单位，通过问询提示、约谈督办等方式，提醒相关单位规范基金使用；建立异常数据核查台账，对数据分析、疑点问题、核查处理等全过程实行闭环管理。建立纪检监察、检察、公安、人社、市场监管等方面数据共享机制，整合医保结算、工伤结算、工伤认定、刑事案件、药品追溯码等数据，通过交叉比对精准锁定可疑线索，提醒预警基金支付风险。近年来，筛查数据1.65万条，锁定可疑问题线索39条。
构建智能监管机制，实现精准监控。引入药店诊所进销存监管项目，搭建进销存信息管理系统，实时监控1002家定点药店药械进销存数据；搭载血透智能场景监控系统，对18家定点血液透析医疗机构安装视频监控系统，通过人脸锁定疑点线索，对疑似违规进行辅助判定，实行医疗费用全覆盖智能审核。累计审核疑点数据1.7万条，查实8272条，审核扣款77.38万元。
构建联动监管机制，提升监管实效。建立行纪衔接、行刑衔接、区域联动、部门联合、第三方监管相结合的联动监管机制，综合运用巡视巡察、纪检监督、专项审计和行业治理手段，形成市域内基金联动监管模式，提升医保基金监管实效。近年来，联动处理涉及重复收费等问题定点医药机构148家，查处违规金额1100万元。
构建医保考核机制，减轻患者负担。围绕百门诊住院率、CMI值、集采药械（谈判药品）临床使用率、DRG结余率、医院综合报销比例等五个核心绩效指标，出台考核细则，考核结果与定点机构医保基金结算挂钩，切实降低医疗总费用和自费率，减轻患者负担。百门诊住院率异常数据下降明显，二级以上医院低权重比例数、占比分别下降达1.2万例、3.61%，中选产品使用率达93%，住院报销比例提高2个百分点。
李成莉
编辑：何泓岑校对：石雪芹
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