去年以来，市医保局聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金使用监督管理、破解体制机制难点堵点等重点内容，在市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组督导下，以蜀道医盾智能监管平台为抓手，坚持“数智赋能整治”工作思路，创新“监管+”“数智+”“查处+”工作机制，推动整治工作提质增效。
以“合”聚力系统施治
领导重视“一盘棋”。市委市政府主要领导亲自部署，分管领导靠前指挥，先后部署研究协调多次，为整治工作把航定向。建立“双专班”推进机制，市纪委监委“室组地”联动成立监督专班，医保、卫健、市场监管等行业部门成立整治专班，推动案件联合查办。
部门协同“一条线”。搭建行业联合整治交流平台，推动行刑、行纪、行审、行行间信息联通、检查联动、风险联控、办案联合和线索互移、结果互认、整改互促，织密监管防护网底。
市县统筹“一体化”。统筹市县医保部门审核、执法、财务等业务骨干，打造一支稳定监管队伍，统一整治步调、统一执法流程、统一检查行动、统一规范标准，推动市县任务一体落实、责任一体落实。
以“严”震慑整治为民
重点机构从严监督。找准重点监管对象，对存量问题、增量问题多的机构，内部管理混乱、不守信用的机构，自查自纠零问题、举报投诉多的机构，资金流向集中、数据异常的机构，实行立体化雷霆监管、推动线索快核快反、问题从严处置。
重点领域从严查处。聚焦群众就医反映强烈的违规收费、过度诊疗行为，重点在医院降低入院指征、康复理疗式入院、重复收费、过度检查、分解住院、虚构服务、线下采购等违法违规行为方面发力，从医疗行为源头为群众减负，维护群众切身利益。
重点人员从严管理。推动监督重点从以机构为主向以人员和机构并重转变，实行医保支付资格“驾照式”记分、医务人员个人信用评价备案、违规诊疗集中约谈，大力提升基金使用“当事人”监督力度。
以“智”赋能精准监督
搭智慧平台精锁疑点。建设数据完整、自动监控、实时预警、智能分析的“蜀道医盾”智能监管系统，上线智能审核、外伤核查、血透场景监控、药械进销存监控等功能模块，整合医、患、保、药多源信息数据，全流程可视化监测，精锁疑点、靶向施治。
用大数据赋能精确规则。综合临床诊疗规范、医保政策、医疗价格等六大领域，分类建立11类178项问题清单，9个领域233条监管规则和3个监管模型，推动监管工作从“事后查处”向“事前管控”转变。
抓指标绩效精细管理。实行关键绩效指标专项治理，建立数据比对、预警监测、数据发布机制，通过“五个一”工作法，即按月比对一次结算数据、推送一份数据分析报告，召开一次数据发布座谈会，发出一份风险提醒函，开展一次专项检查，将医保数据变成“会说话的治理密码”，实现从“拥有数据”“使用数据”到“用活数据”的转变，引导医药机构为群众提供规范化诊疗服务。
以“廉”筑防固本培元
业廉融合防风险。将基金安全与廉政安全紧密结合，聚焦基金使用管理全过程，全面梳理重点权力清单、风险岗位，一体融入廉政风险防控全过程，一体融入全面从严治党责任、权力、监督“三张清单”，按岗明责，按岗履责，按岗追责。
刀刃向内正行风。坚持刀刃向内、自我革命，开展医保经办服务规范化建设专项行动，对照历年巡察审计反馈、信访举报投诉、行风检查问题，结合中央八项规定精神学习教育、医保基金突出问题专项整治，加强对医保待遇审核、费用拨付、药械采购、协议考核等关键环节的廉政风险排查防控。
织密制度固堤坝。围绕基金运行全流程风险防控，强化内部控制，定期开展内部监督、风险评估和问题整改，2025年健全基金运行管理、经办规范管理、定点协议管理、信息安全管理、基金监管等制度机制7大类20余项，切实用制度管到业务细节、管到关键岗位、管到具体人员。
下一步，市医保局将会同驻市卫生健康委纪检监察组聚焦重点任务，细化工作措施，高效推进整治工作；强化整治为民，将专项整治工作与减轻群众医疗负担有机结合、统筹推进，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。
李成莉
编辑：陈洋平校对：刘敏
责编：张长春编委：陈静秋